متن استشهادیه :
بدینوسیله از معتمدین و مطلعین باایمان محل که علم و اطلاع کامل دارند ؛ استعلام و استشهادیه مینمایم و تقاضا دارم که مراتب ذیل را گواهی نمایند:
اعلام و شهادت میدهم که :
خانم ………………………..فرزند………….به شماره شناسنامه…………..به شماره ملی………………….به آدرس……………………………………………………………………………………………………………………….به مدت ………سال/ماه در منزل
آقا/خانم ……………………………………واقع در آدرس……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..کار نموده و حق الزحمه خود را دریافت داشته ؛ لیکن متاسفانه بعلت کوتاهی کارفرما آقا/خانم ……………………..نسبت به بیمه خانم/آقا ………………………………. ، اقدامی صورت نگرفته است و خانم/آقا ……………………………علیرغم کار و زحمات فراوان بیمه نشده اند.
اینجانب………. فرزند ……………. به شماره ملی …………………….………. مدت …. سال است آقای/ خانم …………………………. را می شناسم و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم.
آدرس گواه: ………………………………………………………………………………..……………………….………. .
امضاء و اثر انگشت گواه اول :
اینجانب ……………. فرزند ……………. به شماره ملی ……………. مدت….. سال است آقای/ خانم ……………….…. را می شناسم و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم.
آدرس گواه: …………………………………………………………………………………………………………….. .
امضاء و اثر انگشت گواه دوم :
اینجانب ……………. فرزند ……………. به شماره ملی ……………. مدت ………. سال است آقای/ خانم ……………. را می شناسم و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم
آدرس گواه: …………………………………………………………………………………………………………… .
امضاء و اثر انگشت گواه سوم :
